この度、ホームページから問診票をダウンロードし、事前に内容を

記入できるようにしました。

①申込書　：　氏名や生年月日などの個人情報記入書です。（全員）

②一般問診票

③事故問診票　※自損事故、追突事故など事故関連はこちら

事前に記入され、来院時に提出頂きますと、スムーズに診察が行うことが

できますので、可能な方はぜひご利用ください。

（当院受診中に新たに怪我をした、などで診察がご希望の方も対象で、問診票の

記入をお願いします。）

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【当院を初めて受診される方】

①申込書

＋

②一般問診票、もしくは　③事故問診票　のどちらか

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【再診の方】

１度でも当院を受診したことのある方（ご住所、お電話番号等変わりない場合）

②一般問診票、もしくは　③事故問診票　のどちらか

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